Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)                        
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона «О персональных данных», зарегистрирован(а) по адресу:____________________________________________________, 
документ, удостоверяющий личность:______________________________________________
______________________________________________________________________________,
                 (наименование документа, номер, сведения о  дате выдачи, кем выдан)                                                     
в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие Приволжскому управлению Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, находящемуся  по  адресу: _____________________________________________________, на обработку моих персональных данных, а именно:__________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта  персональных данных)

     Настоящие согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.

«____»_________________20__г.                                                 Подпись__________________